药品价格改革，须回答好4个问题

回顾近十年来我国药品价格形成机制改革，我们发现市场在药品价格形成机制中的作用已经逐步由基础性作用上升为决定性作用。2013年，党的十八届三中全会指出，“经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。由此，市场在资源配置中的基础性作用转变为决定性作用，为我国药品价格改革奠定了主基调。为了深入贯彻落实党的十八届三中全会精神，2015年5月，国家发展和改革委员会等七部委联合发布了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，提出“逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预”，同时明确自2015年6月1日起，取消绝大部分药品（除麻醉药品和第一类精神药品）的最高零售限价，药品实际交易价格将主要由市场竞争形成。时隔近五年，2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号文）再次强调，要“完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制”。这进一步阐明了我国药品价格改革的国家主基调，主要任务仍旧是建立以市场为主导的药品价格形成机制。同时，2020年11月，在《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中明确要“充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，推动有效市场和有为政府更好结合”。上述若干年、一系列重要文件的出台对政府部门制定和落实药品价格管理政策提出了明确方向和要求，但如何建立以市场为主导的药品价格形成机制仍然是需要研究的科学问题。

在这深入探索建立以市场为主导的药品价格形成机制的过程中，我们需要回答几个基础性问题，即市场机制原本是如何发挥作用的？为什么说药品领域的市场机制失灵？政府在市场为主导的背景下管理药品价格的目标是什么？只有回答好这些问题，我们才能进一步探索有效市场和有为政府的结合，使得政府为市场这只“看不见的手”营造发挥资源配置决定性作用的环境，从而贯彻落实好党中央对开展药品价格改革的相关要求。

一、市场机制原本是如何发挥作用的？

微观经济学理论告诉我们，在完全竞争市场上，资源配置能够以最有效率的方式进行，即供给和需求均衡（相等），在此价格下实现社会福利的最大化。若完全竞争的市场，则需具备以下四个条件，即无数的买方和卖方、不存在市场壁垒、产品质量均一和市场信息充分畅通。在这些条件下（图1），若当前市场商品价格较低为P1，市场上需求的数量Q1高于供给的数量Q2，一些需求者为了买到需要的商品，愿意以更高的价格购买，则商品价格将上升至供给等于需求的最优价格P；反之，若商品价格较高为P2，需求数量Q4低于供给数量Q3，则商品价格将下降至最优价格P。无论上述哪种情况，通过买卖双方的无数次自由交易，最后市场都会都达到供给需求均衡点（即C点）。因此，自由市场的特征是，价格会在无数次交易中向“没有一个买家买不到商品，没有一个卖家卖不出去商品”的均衡点移动，直至达到这个均衡点，即社会资源最效率配置的均衡价格。因此，市场机制下商品价格不会受到任何一个买方和卖方的影响，而是完全由市场的供求关系决定，这就是市场竞争机制的作用。

二、为什么说药品领域的市场机制失灵？

在药品市场，实现完全竞争的条件并不具备。过去40年来，药品市场卖方垄断现象突出。首先，世界各国对药品的安全性和有效性有着严格的管制要求，使得其上市并不像一般商品那样容易，从而限制了产品竞争数量；其次，创新药专利保护制度也限制了专利保护期内的药品竞争；再次，医生和患者之间所形成的委托代理关系导致了消费过程中的信息不对称；最后，由于药品在维护健康上的特殊性，其商品需求价格弹性小，同时医疗保险的引入加剧了消费价格弹性继续变小，消费者对药品价格的变化相对不敏感。学术界认为，这些理论因素导致了药品市场的卖方竞争不充分。针对这个问题，无数的学术研究出现并证明，政府可以通过鼓励新药研发上市，提高市场竞争程度来降低卖方垄断。而近20年来，药品市场出现了新的市场形态，即买方垄断。特别是欧洲各国全民医保的不断优化，以及我国全民医保制度的基本建成。2019年我国基本医保参保率达到97%，药品市场的买方出现单一性的趋势。因此，卖方和买方的双重垄断将导致药品市场机制进一步失灵。如何在有效引导卖方竞争的同时，关注并研究买方单一性的问题是政府和学界面临的新课题。

三、政府的药品价格管理目标应该是什么？

笔者认为，在药品市场面临双重垄断的背景下，政府的价格管理目标需要在药品当前可及性和未来可及性中作出权衡。一方面，高药价使得许多患者买不起药，降低患者药物依从性，影响治疗效果，因此政府需要较低的药品价格来保障老百姓当前用药可及性，同时确保医保基金平稳运行。为实现这一目标，我国近年来陆续实施了基本药物制度、国家基本医保药品准入谈判和药品集中带量采购等政策实践。另一方面，从长远的角度来看，政府也需要较高的药品价格来进一步支持新药研发和激励产业创新，以满足未来老百姓更高的用药需求。很现实的问题是，医保目录要更新、基药目录要更新，如果没有未来更多、更好的药品出现，如何更新？如何进一步让老百姓活的更长、活的更好？因此，在保障药品当前（短期）可及性的低价格和满足药品未来（长期）可及性的高价格之间寻求平衡，就成为了政府艰难的药品价格管制目标。

四、对开展药品价格管制工作的思考

通过以上分析，我们充分地认识到建立并完善以市场为主导的价格形成机制，离不开有效市场，更离不开有为政府。为了达到政府管制目标的平衡药品短期可及性和长期可及性，并应对不断变化的市场环境，有效的管制手段需要不断研究、思考、尝试和调整。笔者认为，有为政府需要尝试开发和运用各种创新的管理工具，在新的形势下为更好地发挥市场机制作用创设有序竞争环境。

一是要发挥药物经济学的作用，在市场竞争不充分的领域以价值评估锚定价格变化，建立以价值为基础的医保战略性购买机制。反观药物经济学这一工具的出现，即是国际社会为了应对单一买方的出现，应对药品购买领域的疗效信息不对称，应对创新药出现的不充分竞争，而开发出的创新性管理工具。当前，我国创新药价格的医保支付标准主要通过国家药品谈判的方式确定，其中药物经济学工具锚定药品价值是关键。只有运用好药物经济学这一科学手段，才能量化创新药的相对价值，从而创造有序的竞争环境并引导有效投资和公平竞争。

二是运用药品价格指数工具，在市场竞争充分的领域建立价格监测公示制度，有效监控市场竞争动态变化。合理的药品价格是市场这支看不见的手形成的，任何人都不可能知道合理的价格水平在哪里。因此要还原市场机制，首先需要认识、监测价格水平和把握变化趋势。而价格指数这一传统工具的创新应用，可以帮助我们监测不同治疗领域的药品、不同管制水平的药品、不同市场竞争状态的药品的价格水平动态变化。公开透明的价格水平有利于政府和各社会部门根据动态变化调整微观政策和决策，有的放矢地协助市场发挥作用。